从奥巴马医改看美国利益集团的博弈

奥巴马的医改法案在一波三折后上月终于在美国众议院以微弱多数得以通过，由于该法案的修订稿已在之前经参议院表决通过，因此现在只等奥巴马以总统身份将其签署即生效了。纵观美国这次医改法案从提出到最后通过的整个过程，美国各利益集团都异常积极地在通过民众及舆论影响着新医改法的制定与推出，而这些利益集团以及他们在国会的代表更是在这场最后的表决中泾渭分明，支持派似乎奥巴马此次推行新医改是美国第二次民权运动的胜利，而反对派又似乎同仇敌忾地要再以其它方试坚决阻挠医改新法案的实行。

　　在所有的嘈杂喧嚣过后，我们必须明白的是：在一个民主制度下，尤其是美国这样一个已经相当成熟与老练的民主制度下，所有这些走上前台的“民意”背后往往都有着各个利益集团的策划与支持，而这些利益集团在通过影响民众与舆论以达成利益最大化时，用的常常又是一些听似对多数人有利的口号，普通大众往往很容易被其蛊惑，甚至当他们用民主赋予的权利做出选择时也不一定能找出对自己有利的选项。今天当这一切都已经尘埃落地，不妨让我们来一起解析一下这些噪音背后真正的推动力，以及这个新法案将对这些利益集团产生的实际影响。

　　美国民主党  立场：全力支持  


　　在美国民主共和二党之间，民主党一直是偏左的政党。从人员组成上看，民主党中少数民族、妇女、中低收入阶层的比例较高；从观念上看，民主党人总体上对同性恋、堕胎等敏感问题持开放与接受的态度。这次医改法将使美国人口的医保比例提升到95%，这增加的人群中多数应该是目前没有保险的低收入阶层（其中应该许多是少数族裔，如黑人与来自南美说西班牙语少数民族）。因此，这次医改法案主要是为民主党的基础选民带来最大的利益。虽然民主党提出的口号是医保代表“人民的基本权利”，不过从实际得益来看，这次医改法案应该主要是给人民中的一部分带来了实际利益。

　　其实这也不是民主党第一次推动医改法案。早在克林顿当政时期，希拉里就曾经助推过旨在达成全民医保的医改法案，只是当时民主党在国会没有达到多数，由于共和党的坚决反对，这项法案最终是以失败告终。这次为了权衡各方利益，奥巴马提出的医改其实与克林顿的时代的版本已有了很大区别，主要是提出了一个“官督商办”的由私营保险继续参与的一项覆盖绝大多数人的计划（并非全民覆盖）。而本次民主党在国会占据了多数，除了个别民主党由于各种原因没有支持外，总体上民主党都在最后投票时全力支持了这个新法案。

　　美国共和党  立场：一致反对  

　　与民主党截然相反，美国的共和党历来都是个偏右的政党。从人员组成上看，共和党中白人、男性、中高收入阶层的比例较高；从观念上看，共和党人总体强调传统家庭价值，对同性恋、堕胎等都一贯持坚决反对态度。除此之外，共和党在很大程度上还代表着美国企业主以及投资人的利益。由于美国大中型企业一般都会资助员工的医疗保险，而小企业则不一定。这次医改法案由于规定小企业也必须资助员工的医保，不然将面临罚款，这些企业将因此承担额外的成本。

　　除了所代表的企业主与投资者利益外，共和党还代表着中高收入阶层的利益，只是目前这个阶层绝大多数是有保险的，因此这次医改法增加覆盖的人群对于这个阶层带来的实质性利益不大，而相反这个阶层中年收入在20万以上的家庭却得为这次扩大的医保基数买单而承担额外的个人所得税。按照共和党当代标杆人物，前总统里根的话来说：“你不能为了把穷人搞富而把富人搞穷（You cannot make the poorer richer by making the richer poorer）”。综合这些因素来看，这次共和党的最终表决是一边倒的全部反对也就不那么令人惊讶了。

　　美国总商会  立场：反对  

　　如前所说，本次医改导致的结果并不是像其它西方国家一样的一个政府全额买单的全民医保，相反政府是通过这个法案规定了绝大多数企业都得为员工购买私营的医疗保险，不然将面临罚款。这无疑将从某种程度上增加企业，尤其是中小企业的支出，出于其会员自身利益的考虑，美国总商会本次采取了反对的立场。

　　美国保险行业协会  立场：坚决反对  

　　奥巴马本次医改没有像其它西方国家那样由政府全盘接管医疗保险，而采取了私营保险在政府监督的形式下继续提供服务的“官督商办”模式，私营保险业总算还能继续存在。不过这个医改法案规定了：保险公司不能给病人设置医疗费用的上限，不能以投保时现存的疾病而拒绝病人参保，也不能在病人生病时取消保险，或病后增加保险费用。这几项规定无疑大大增强了保险公司的操作难度，假定一个严重心脏病人来参保，保险公司不能拒保的话，那基本上等于接受一个注定带来损失的病人，更不用说在美国这个人本主义的国度，要是医保不设上限的话，那对承保的商业保险公司来说将是怎样的财务风险，即使保险公司能在这种新形势下继续生存的话，其赢利空间肯定将会被大幅压缩。

　　其实美国的医保行业在近20年日益高涨的医疗费用压力下已经进行了一系列自身改革，从可以任意选择医院、医生、药品的传统医疗保险，发展出今天的圈定选择范围的优选计划PPO；以及选择很少，并有着严格上限的健康维护计划HMO，等等。这些新计划的一个共同特征就是将医疗费用的控制责任转到了参加计划的医疗机构与医生身上，也就是说医院、诊所或医生要想能出现在被保病人的选择名单上，就必须与保险公司签约，这其中就包括了医疗费用上限的设定。从实际运作来看，保险公司已经成了医生与病人痛恨的对象：医生在治病救人的时候不得不时刻考虑成本问题，而参保病人更是经常抱怨得不到及时、合理、有效的治疗。

　　这次医改将保险行业这些有限额的发明一举打破，保险行业当然不甘心就此听任宰割，为了蛊惑民众与舆论起来反对新医改法案，它总得有个说法 - 这次它选择的说法就是“人民要有选择权”，而这个口号中最显著的一个分支或亚型就是“老年人要选择”Senior Citizen Wants Choice，听起来很像新医改法剥夺了老年人的选择权，在这场风波中你能看到很多美国老年人在示威游行时打着“Senior Citizen Wants Choice”的牌子。这便是受了“人民要有选择权”这个口号蛊惑的结果，其实新医改法对于美国现有的老年人医保制度Medicare起到了补充作用，将减少老年人看病买药时自付金额的支出，另外购买原研的品牌药物还有50%的政府补贴。应该说新医改法除了对个别有20万以上年收入或投资收益较高的老年人有增加的税负外，对于绝大多数老年人的医保现状将是有所改善的。

　　毫无疑问，这次医改让保险行业暂时得以生存了下来，只是其今后的日子将非常难过。可以预见，这个行业在如此巨大的压力下将在近期面临重大的重组与整合，很多自身运营成本较高的保险企业将很难在这种新医改法下继续生存，倒闭或被并购将在所难免；长远来看，医保行业在美国继续作为一种商业的存在将经历一场大考。

　　美国医师协会  立场：支持  

　　这次医改将一直扣在医生头上的医疗费用限额去除了。在新医改法实施后，医生将不再像现在这样，在治疗病人时还要时时计算费用。与其它有着自上而下国家的全民医疗保险国家相比，既往私营医保制度下的美国医生，无论在社会地位还是收入上都代表着一种非常令人羡慕的行业，这也导致了美国近几十年来培养了过多的医生（尤其是在城市），在以往医疗保险行业以预算控制为核心的自身改革中，医生正面临着日益增加的压力，正常的行医已经受到越来越多的干扰与制约。这次医改应该说至少在短时期内给医生松了绑，因此美国医师协会对此是支持的态度。不过随着本次医改的进一步演化，如果未来医保行业因为利润大幅缩水而难以在这种新形势下继续参与其中的话，美国也有可能最终演变成与其它西方国家一样的国家全民保险，这可能并不是美国医生与医疗机构所期望的未来。

　　美国医药产业协会  立场：谨慎支持  

　　可以说在针对这次医改法的表态中最令人感到意料的是美国医药产业协会。在以往美国医药产业协会一直是反对医改的。其实这也不难理解：在美国这样一个由私营保险公司提供医保的国家，医药行业相对于保险公司来说，它的集中度要高得多：有不少药只有一家药厂生产并提供，这使得许多家保险公司在与药厂谈判价格时处于弱势：药厂可以决定不按照某个价格向某家保险公司的规定药单提供药品，而保险公司为了促使更多的投保人愿意参保，却往往不敢因为价格问题而把某个药品，尤其是独一无二的药品剔除出去。相反在一个全民保险的欧洲国家，药厂是处于弱势：当你的谈判对象是德国政府时，几乎没有哪家药厂敢说德国的生意我们不要做了。

　　因此，医药行业是喜欢以私营保险为主的市场，在以往历次由民主党发起的医改提案中，美国医药产业协会无一例外地都站在了反对的一方，因为他们不想看到他们未来在美国的客户只有政府一家，这对药价显然是极其不利的。以往医药行业用来反对医改的口号就是：“全民保险将会促使医药行业减少研发投入”。这是因为什么原因哪？其实说白了就是在政府主导的全民保险下，药价一定会下来，而美国药厂对这一点看得很清楚：目前药厂卖给美国政府机构，如军队和国家机关的药品价格（俗称联邦供应单Federal Supply Schedule的价格）就要比一般的市场价低得多。从这里其实也可以看出一个与民众直觉可能相反的事实：与共和党一贯鼓吹的全民医保会大幅增加国家开支的观点相反：其实全民医保至少在国民医药费用的总支出上是会减少的-因为医药不是奢侈品，它只会被需要的人所用。也就是说，全国医药总费用是与药价成正比的，而在政府(作为单一购买方)主导的医保体制下，药价总体上会走低，从而导致医药费用效益的提高。

　　不过与其以往一贯反对医改的态度形成180度翻转的是：美国医药产业协会对本次医改却采取了谨慎支持的态度。这其中很可能是因为这次重大医改采取了一种“官督商办”的模式，保留了私营保险的角色，这总要比一个由政府全面接管的全民医保要强一点。另外，本次医改中对于老年人购买原研品牌药的50%补贴，以及规定保险公司对医疗费用不得设置上限等规定，至少在短期看来对医药行业都属于利好。至于长期，那最终还得看保险公司是否能在新医改法下继续生存。有一点可以肯定的是：新医改法一定会导致医疗保险行业的整合，这将导致保险行业的集中度增加。因此药厂即使在未来不用只面对一个美国政府，它所面对的保险公司数量也会比现在少得多，药厂在价格谈判上的优势将有所削弱。因此从长远看，美国医药行业还是会面临新的挑战。

　　至于医药行业在本次医改中得到的好处能否抵掉未来的负面影响，这是今天谁也难以下结论的。只是全民医保已经是除了美国以外所有西方国家已经都选择的道路，已是大势所趋，美国也不可能永远回避这个问题。如果本次“官督商办”模式的医改通不过，民主党在未来也一定会再次祭出其它模式的全民医保。如果真是如此，那还不如就选这一次吧。这也许就是美国医药行业协会本次采取谨慎支持的主要原因所在。

　　当然，这次新医改对美国的保险业到底会产生多大的影响，是否会因为行业压力过大导致整个保险行业退出医保市场，而最终不得不还是由美国政府来接管，这一切还有待进一步观察。值得一提的是：美国这次医改采取了“官督商办”的新思路，这次试验能否开出一条与众不同的新路来？能否为中国的医改带来一些可借鉴之处？甚至为我们欣欣向荣的保险行业开启新的商机，我们将拭目以待。